申请人名称：

 地址：

邮政编码

经营场所电话

法定代表人

联系电话

营业执照 （编号）

卫生许可证 （编号）

 经营面积（平方米）

食盐储存能力（吨）

 申请单位

公章

年   月   日

盐业行政主管机构审核意见：

         许可专用章

经办人：                     

                     年  月  日

一、填报说明：

1、请用钢笔或碳素笔填写，填写必须认真细致，字迹工整。

2、法人代表（负责人）签字处应当由法人代表（负责人）本人签字或者 委托指定 人员代签。

二、申请食盐零售许可，须提供下列材料：

1、营业执照原件及复印件。

2、卫生许可的原件及复印件。

3、法定代表人、负责人或者个休工商户身份证复印件。