申请人名称

地      址

邮政编码

联系电话

法定代表人

收购资金

        万元

场地、仓储能力

仓库         吨        露天         吨

收购品种

申请人性质

员工人数

主要计量、检验

仪器设备

粮食收购许可证编号

申请人盖章

法定代表人（负责人）签字：

年   月   日

粮食行政管理部门（机构）审核意见：

许可专用章

经办人：        

年   月   日