申请人名称：
地址：
邮政编码		经营场所电话
法定代表人		联系电话
营业执照   （编号）		卫生许可证      （编号）
经营面积（平方米）		食盐储存能力（吨）
申请单位 公章   年   月   日		盐业行政主管机构审核意见：                       许可专用章 经办人：                                           年  月  日

一、填报说明： 1、请用钢笔或碳素笔填写，填写必须认真细致，字迹工整。 2、法人代表（负责人）签字处应当由法人代表（负责人）本人签字或者 委托指定 人员代签。 二、申请食盐零售许可，须提供下列材料： 1、营业执照原件及复印件。 2、卫生许可的原件及复印件。 3、法定代表人、负责人或者个休工商户身份证复印件。